TEKNIS OPERASIONAL DAN INTERPRESTASI EKG STRIP

ELEKTROKARDIOGRAFI

Pendahuluan
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. Sedangkan Elektrokardiografi (EKG) adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. EKG sangat berguna dalam membantu menegak kan diagnosa beberapa penyakit jantung, akan tetapi klinis pasien tetap merupakan pegangan yang penting dalam menegakkan diagnosa, sebab sering kelainan EKG ditemukan pada orang normal atau sebaliknya gambaran EKG normal didapatkan pada orang yang menderita kelainan jantung. Oleh sebab itu dalam pembelajaran EKG selalu ditekankan adanya istilah “Don’t treat the monitor but treat the patient”.

EKG sangat berguna dalam menentukan kelainan seperti berikut : Gangguan irama jantung (Disritmia), Hipertrofi Atrium & Ventrikel, Iskemia/Infark otot jantung, Perikarditis, efek beberapa obat – obatan terutama digitalis dan antiaritmia, kelinan elektrolit yang juga dapat menyebabkan kelainan EKG serta untuk menilai fungsi pacu jantung. Sebelum sampai dengan interpretasi EKG, berikut akan dibahas dulu mengenai :

1. SANDAPAN EKG
A. Sandapan bipolar
B. Sandapan Unipolar

2. KERTAS EKG

3. KURVA EKG
A. Gelombang P
B. Gelombang QRS
C. Gelombang T
D. Gelombang U
E. Interval PR
F. Segemen ST

4. Cara menilai EKG strip

1. SANDAPAN EKG

Untuk memperoleh rekaman EKG, dipasang elektroda-elektroda di kulit pada tempat tertentu. Lokasi penempatan elektroda ini penting, karena penempatan yang salah akan menghasilkan pencatatan yang berbeda.
Terdapat 2 jenis sandapan (“Lead”) pada EKG.
1. Sandapan bipolar
2. Sandapan unipolar

Sandapan bipolar
Dinamakan sandapan bipolar karena sandapan ini hanya merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda, sandapan ini ditandai dengan angka romawi I, II dan III.

Sandapan I : Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan tangan kiri (LA), dimana tangan kanan bermuatan (-) dan tangan kiri bermuatan (+).
Sandapan II : Merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+).
Sandapan III : Merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF), dimana tangan kiri bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+).
Ketiga sandapan ini dapat digambarkan sebagai sebuah segitiga sama sisi (segitiga EINTHOVEN)

Sandapan Unipolar
Sandapan unipolar ini terdiri dari 2, yaitu sandapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial.

Sandapan unipolar ekremitas
Merekam besar potensial listrik pada satu ektremitas, elektroda eksplorasi diletakkan pada ekstremitas yang akan diukur. Gabungan elektroda-elektroda pada ekstremitas lain membentuk elektroda indiferen (potensial 0).

Sandapan aVR : Merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA), dimana tangan kanan bermuatan (+), tangan kiri dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen.
Sandapan aVL : Merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA), dimana tangan kiri bermuatan (+), tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen.
Sandapan aVF : Merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF), dimana kaki kiri bermuatan (+), tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektroda indiferen.

Sandapan unipolar prekordial
Merekam besar potensial listrik jantung dengan bentuan elektroda eksplorasi yang ditempatkan di beberapa tempat pada dinding dada. Elektroda indiferen diperoleh dengan meggabungkan ketiga elektroda ekstremitas.
Sandapan V1 : Ruang interkostal IV garis sternal kanan
Sandapan V2 : Ruang interkostal IV garis sternal kiri
Sandapan V3 : Pertengahan antara V2 dan V4
Sandapan V4 : Ruang interkostal V garis midklavikula kiri
Sandapan V5 : Sejajar V4 garis aksila depan
Sandapan V6 : Sejajar V4 garis aksila tengah
Umumnya perekaman EKG lengkap dibuat 12 sandapan (lead), akan tetapi pada keadaan tertentu perekaman dibuat sampai V7, V8, V9 atau V3R, V4R.

















Gambar 1. Sandapan Bipolar dan Unipolar
Sumber : Halloway, 1993


2. KERTAS EKG

Kertas EKG merupakan kertas grafik yang terdiri dari garis horizontal dan vertikal dengan jarak 1 mm. Garis yang lebih tebal terdapat pada setiap 5 mm. Garis horizontal menggambarkan waktu dimana 1 mm = 0,04 detik;5 mm = 0,20 detik. Garis vertikal menggambarkan voltase dimana 1 mm = 0,1 milivolt; 10 mm = 1 milivolt.

Pada praktek sehari-hari perekaman dibuat dengan kecepatan 25 mm/detik. Kalibrasi yang biasa dilakukan adalah 1 milivolt yang menghasilkan defleksi setinggi 10 mm. Pada keadaan tertentu kalibrasi dapat diperbesar yang akan menghasilkan defleksi 20 mm atau diperkecil yang akan menghasilkan defleksi setinggi 5 mm. Hal ini haris dicatat pada kertas hasil rekaman, sehingga tidak menimbulkan interpretasi yang salah bagi yang membacanya.





















Gambar 2. Kertas EKG
Sumber : Huff, 1993


3. KURVA EKG

Kurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi pada Atrium dan Ventrikel.
Proses listrik ini terdiri dari :
1. Depolarisasi Atrium
2. Repolarisasi Atrium
3. Depolarisasi Ventrikel
4. Repolarisasi Ventrikel

Sesuai dengan proses listrik jantung, setiap hantaran pada EKG normal memperlihatkan 3 proses listrik yaitu; depolarisasi Atrium, depolarisasi Ventrikel dan repolarisasi Ventrikel. Repolarisasi Atrium umumnya tidak terlihat pada EKG karena disamping intensitasnya kecil juga repolarisasi Atrium waktunya bersamaan dengan depolarisasi Ventrikel yang mempunyai intensitas yang jauh lebih besar.

Kurva EKG normal terdiri dari gelombang P, Q, R, S dan T serta kadang terlihat gelombang U. Selain itu juga ada beberapa interval dan segmen EKG.

















Gambar 3. Kurva EKG
Sumber : Huff, 1993

Gelombang P

Merupakan gambaran proses depolarisasi Atrium
Nilai normal - Lebar < 0,12 detik
- Tinggi < 0,3 milivolt
- Selalu (+) di Lead II
- Selalu (-) di Lead aVR

Gelombang QRS

Merupakan gambaran proses depolarisasi Ventrikel
Nilai normal - Lebar 0,06 – 0,12 detik
- Tinggi tergantung sandapan (lead)
Gelombang QRS terdiri dari gelombang Q, R dan S

Gelombang Q adalah defleksi negatif pertama pada gelombang QRS.

Nilai normal gelombang Q adalah :
- Lebar < 0,12 detik
- Dalamnya < 1/3 tinggi R

Gelombang Q abnormal disebut gelombang Q pathologis.
Gelombang R adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS. Umumnya gelombang QRS positif di L I, LII, V5 dan V6. Dilead aVR, V1 dan V2 biasanya hanya kecil atai tidak ada sama sekali.

Gelombang S adalah defleksi negatif setelah gelombang R.
Di lead aVR, V1 dan V2, gelombang S terlihat lebih dalam, di lead V4, V5 dan V6 makin berkurang dalamnya.

Gelombang T

Merupakan gambaran proses repolarisasi Ventrikel. Umumnya gelombang T positif, di hampir semua lead kecuali di aVR.

Gelombang U

Adalah defleksi positif setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya. Penyebab timbulnya gelombang U masih belum diketahui, namun diduga timbul akibat repolarisasi lambat sistem konduksi Interventrikuler.

Interval PR

Interval PR diukur dari permulaan gelombang P sampai permulaan gelombang QRS. Nilai normal berkisar antara 0,12 – 0,20 detik. Ini merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi Atrium dan jalannya impuls melalui berkas His sampai permulaan depolarisasi Ventrikel.

Segmen ST

Segment ST diukur dari akhir gelombang QRS sampai permulaan gelombang T. segmen ini normalnya isoelektris, tetapi pada lead prekordial dapat bervariasi dari – 0,5 sampai +2 mm. Segmen ST yang naik diatas garis isoelektris disebut ST elevasi dan yang turun dibawahi garis isoelektris disebut ST depresi.

4. CARA MENGINTERPRETASIKAN EKG STRIP

1. Tentukan iramanya teratur atau tidak, dengan cara melihat jarak antara QRS satu dengan QRS yang lain jaraknya sama atau tidak.
2. Tentukan frekuensi jantung (“Heart rate”)
Menghitung frekuensi jantung ( HR ) melalui gambaran EKG dapat dilakukan dengan 3 cara :
a. 300
Jumlah kotak sedang antara R – R’

b. 1500
Jumlah kotak kecil antara R –R’

c. Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah gelombang QRS dalam 6 detik tsb kemudian dikalikan 10 atau ambil dalam 12 detik, kalikan 5.
3. Tentukan gelombang P normal atau tidak, juga lihat apakah setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS ? (P : QRS) ?
4. Tentukan interval PR normal atau tidak ?
5. Tentukan gelombang QRS normal atau tidak ?
Irama EKG yang normal impuls ( sumber listrik ) berasal dari Nodus SA, maka iramanya disebut dengan irama Sinus (“Sinus Rhythim”).


Kriteria Irama Sinus adalah :
- Irama teratur
- Frekuensi jantung ( HR )  60 – 100 X/menit
- Gelombang P normal, setiap gelombang P selalu diikuti gel QRS, T
- Interval PR normal  0,12 – 0,20 detik
- Gelombang QRS normal  0,16 – 0,12 detik








Irama yang tidak mempunyai kriteria disebut di atas disebut ARITMIA atau DISRITMIA.

Aritmia terdiri dari aritmia yang disebabkan oleh terganggunya pembentukan impuls atau aritmia dapat terjadi juga dikarenakan oleh gangguan penghantaran impuls.

Beberapa contoh gambaran aritmia yang disebabkan oleh terganggunya pembentukan impuls.

TAKHIKARDIA SINUS ( ST )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi : > 100 – 150 X/menit
- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS, T
- Interval PR : Normal (0,12 – 0,20 detik )
- Gelombang QRS : Normal (0,06 – 0,12 detik)



BRADIKARDI SINUS ( SB )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : < 60 X/menit

- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS
- Interval PR : Normal ( 0,12 - 0,20 detik )
- Gelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 detik )

“ARITMIA SINUS”
Kriteria :
- Irama : Tidak teratur
- Frekuensi ( HR ) : Bisanya antara 60 – 100 X/menit
- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS, T
- Interval PR : Normal ( 0,12 – 0,20 detik )
- Gelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 detik )





“ SINUS ARREST “

Kriteria :
- Terdapat episode hilangnya satu atau lebih gelombang P, QRS dan T
- Irama : Teratur, kecuali pada yang hilang
- Frekuensi ( HR ) : Biasanya < 60 X/menit
- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS
- Interval PR : Normal ( 0,12 – 0,20 detik )
- Gelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 detik )
- Hilangnya gel P, QRS, T tidak menyebabkan kelipatan jarak antara R – R’







EKSTRASISTOL ATRIAL ( AES/PAB/PAC )
Kriteria :
- Ekstrasistol selalu mengikuti irama dasar
- Irama : Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul lebih dini
- Frekuensi ( HR ) : Tergantung irama dasarnya
- Gelombang P : Bentuknya berbeda dari gel irama dasarnya
- Interval PR : Bisanya normal, bisa juga memendek
- Gelombang QRS : Normal






TAKHIKARDI SUPRAVENTRIKEL ( SVT )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : 150 – 250 X/menit
- Gelombang P : Sukar dilihat karena bersatu dengan gel T.
Kadang gelombang P terlihat kecil
- Interval PR : Tidak dapat dihitung atau memendek
- Gelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 detik )








FLUTTER ATRIAL ( AFL )
Kriteria :
- Irama : Biasanya teratur, bisa juga tidak
- Frekuensi ( HR ) : Bervariasi
- Gelombang : Bentuknya seperti gigi gergaji, dimana gelombang P timbulnya teratur dan dapat dihitung, P : QRS = 2:1, 3:1 atau 4:1
- Interval PR : Tidak dapat dihitung
- Gelombang QRS : Normal






FIBRILASI ATRIAL ( AF )
Kriteria :
- Irama : Tidak teratur
- Frekuensi ( HR ) : Bervariasi
- Gelombang P : Tidak dapat diidentifikasikan
- Interval PR : Tidak dapat dihitung
- Gelombang QRS : Normal








IRAMA JUNCTIONAL ( JR )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : 40 – 60 X/menit
- Gelombang P : Terbalik di depan, dibelakang atau menghilang
- Interval PR : Kurang dari 0,12 detik atau tidak ada
- Gelombang QRS : Normal






EKSTRASISTOL JUNCTIONAL ( JES )
Kriteria :
- Irama : Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul lebih dini
- Frekuensi ( HR ) : Tergantung irama dasarnya
- Gelombang P : Tidak normal, sesuai dengan letak asal impuls
- Interval PR : Memendek atau tidak ada
- Gelombang QRS : Normal






TAKHIKARDI JUNCTIONAL ( JT )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : > 100 X/menit
- Gelombang P : Terbalik di depan, belakng atau menghilang
- Interval PR : < 0,12 detik atau tidak ada
- Gelombang QRS : Normal







IRAMA IDIOVENTRIKULER ( IVR )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : 20 – 40 X/menit
- Gelombang P : Tidak terlihat
- Interval PR : Tidak ada
- Gelombang QRS : > 0,12 detik







EKTRASISTOL VENTRIKEL ( VES/PVB/PVC )
Kriteria :
- Irama : Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul dini
- Frekuensi ( HR ) : Tergantung irama dasarnya
- Gelombang P : Tidak ada
- Interval PR : Tidak ada
- Gelombang QRS : > 0,12 detik








Lima ( 5 ) bentuk Ekstrasistol Ventrikel yang berbahaya :
1. Ekstrasistol Ventrikel > 6 X/menit






2. Ekstrasistol Ventrikel Bigemini








3. Ektrasistol Ventrikel “ Multifocal”







4. Ekstrasistol Ventrikel “ Consecutif ”







5. Ektrasistol Ventrikel R on T









TAKHIKARDI VENTRIKEL ( VT )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : > 100 X/menit
- Gelombang P : Tidak terlihat
- Interval PR : Tidak ada
- Gelombang QRS : > 0,12 detik







FIBRILASI VENTRIKEL ( VF )

Kriteria :
- Irama : Tidak teratur
- Frekuensi ( HR ) : Tidak dapat dihitung
- Gelombang P : Tidak ada
- Interval PR : Tidak ada
- Gelombang QRS : Tidak dapat dohitung, bergelombang & tidak teratur

Fibrilasi Ventrikel kasar (“Coarse”)





Fibrilasi Ventrikel halus (“Fine”)


Fibrilasi Ventrikel halus (“Fine”)







Beberapa contoh gambaran aritmia yang disebabkan oleh terganggunya penghantaran impuls.

BLOK SINOTRIAL (SA BLOK)
Kriteria :
- Terdapat episode hilangnya satu atau lebih gelombang P, QRS, T
- Irama : Teratur, kecuali pada yang hilang
- Frekuensi : Biasanya < 60 X/menit
- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS
- Interval PR : Normal (0,12 – 0,20 detik )
- Gelombang QRS : Normal







BLOK ATRIOVENTRIKULER DERAJAT 1
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : Biasanya antara 60 – 100 X/menit
- Gelombang P : Normal, setiap gel P selalu diikuti gel QRS
- Interval PR : Memanjang > 0,20 detik
- Gelombang QRS : Normal









BLOK ATRIOVENTRIKULER DERAJAT 2 TIPE MOBITZ 1
(WENCHEBACH)

Kriteria :
- Irama : Tidak teratur
- Frekuensi ( HR ) : Biasanya < 60 X/menit
- Gelombang P : Normal, ada satu gelombang P yang tidak diikuti QRS
- Interval PR : Terdapat episode makin lama makin panjang, kemudian blok, selanjutnya siklus berulang
- Gelombang QRS : Normal








BLOK ATRIOVENTRIKULER DERAJAT 2 TIPE MOBITZ 2
Kriteria :
- Irama : Tidak teratur
- Frekuensi ( HR ) : Biasanya < 60 X/menit
- Gelombang P : Normal, ada satu atau lebih gel P yang tidak diikuti gel QRS
- Interval PR : Normal/memanjang secara konstan, kemudian ada blok
- Gelombang QRS : Normal






BLOK ATRIOVENTRIKULER DERAJAT 3 ( TAVB )
Kriteria :
- Irama : Teratur
- Frekuensi ( HR ) : < 60 X/menit
- Gelombang P : Normal, akan tetapi gel P & gel QRS berdiri sendiri, sehingga gel P kadang diikuti gel QRS, kadang tidak
- Interval PR : Berubah ubah/tidak ada
- Gelombang QRS : Normal/>0,12 detik