Nutrisi Parenteral Total Pada Bayi Prematur

Pendahuluan
Bayi prematur masih merupakan masalah yang penting dalam bidang perinatologi, karena berkaitan dengan kejadian mortalitas dan morbiditas masa neonatus. Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu1-3. Berdasarkan kurva pertumbuhan intrauterin dan Lubchenko, maka kebanyakan bayi prematur akan dilahirkan dengan berat badan yang rendah (BBLR)1,3. BBLR dibedakan atas berat lahir sangat rendah (BLSR), yaitu bila < 1500 gram, dan berat lahir amat sangat rendah (BLASR), yaitu bila < 1000 gram4,5.
Dengan makin pesatnya perkembangan bidang perinatologi, makin banyak bayi kecil yang terselamatkan. Di negara berkembang, angka kematian bayi BLSR sangat menurun hingga mencapai 5%. Pemberian nutrisi pada bayi-bayi kecil tersebut merupakan suatu tantangan, karena nutrisi yang sebelumnya didapat langsung dari plasenta kini harus diberikan peroral6.
Perkembangan nutrisi setelah lahir sangat tergantung pada keadaan maturitas dan berat badan lahir2. Pada bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah, pemberian nutrisi parenteral harus diberikan sebelum pemberian makanan secara enteral dapat diberikan dengan baik1,5,7. Pemberian nutrisi parenteral baik secara total (NPT) ataupun parsial (NPP), telah merupakan sarana penunjang utama dalam perawatan7. Churella8 melaporkan bahwa 80% unit perawatan intensif memberikan NP pada minggu pertama perawatan BBLSR.

Tulisan ini bertujuan untuk membahas pemberian nutrisi parenteral total pada bayi premature dengan berat lahir sangat rendah.
Tujuan pemberian NPT adalah memberikan nutrien yang cukup untuk menyokong pertumbuhan ekstrauterin tanpa menyebabkan efek yang merugikan terhadap pertumbuhan dan fungsi sistem organnya7. Pemberian nutrisi parenteral baik total maupun parsial bukanlah tindakan yang rutin dilakukan pada bayi prematur2. NP harus diberikan untuk pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan adekuat secara enteral. NPT diberikan bila saluran cerna tidak dapat digunakan karena malformasi intestinal, bedah saluran cerna, sangkaan enterokolitis nekrotikan, distress pernapasan, atau keadaan dimana saluran cerna tidak mampu melakukan fungsi digesti dan absorbsi9. Bayi prematur dengan BLSR diberikan NPT dengan pertimbangan sebagai berikut:
a. Sebagian besar BBLSR dilahirkan dengan usia kehamilan < 32 minggu. Mereka mempunyai kebutuhan gizi yang khusus karena cepatnya laju pertumbuhan dan fungsi yang belum matang5.
b. Cadangan energi terbesar tubuh adalah bentuk lemak yang memberikan energi sebesar 9 kal/gram10. Sesuai dengan pola pertumbuhan intra uterin dimana pembentukan otot dan jaringan lemak bawah kulit pada trimester akhir kehamilan, maka energi dalam bentuk hidrat arang dan lemak pada bayi prematur cenderung akan kurang. Demikian juga pada bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah10. Tubuh bayi matur mengandung 15% lemak dan bayi prematur dengan berat 1 kg hanya mengandung 2,3%11.
c. Memberikan nutrisi yang optimal pada bayi-bayi ini sangat penting dan menentukan bagi keberhasilan tumbuh kembang selanjutnya. Bayi yang mendapat nutrisi tidak adekuat akan mengalami penghentian pertumbuhan otak dan berisiko untuk kerusakan otak permanen. Ini telah dibuktikan dengan hasil otopsi terhadap otak bayi kurang gizi yang memperlihatkan berkurangnya jumlah sel dan defisiensi kandungan lipid serta phospholipid10. NPT dapat menyokong pertumbuhan bayi BBLSR dengan adekuat7.
d. Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat, kerjasama antara menelan dan penutupan epiglotis serta uvula dari laring maupun saluran hidung, juga gerak esophagus yang normal1. Bayi yang dilahirkan pada usia kehamilan 29--30 minggu akan mulai mengisap beberapa hari setelah lahir. Koordinasi yang baik antara mengisap dan menelan biasanya tidak tampak sampai usia kehamilan 33--34 minggu13.
e. Aktivitas esofagus yang terorganisir belum berkembang sampai usia kehamilan 34 minggu5. Gelombang tekanan lambung adalah lanjutan dari peristaltik esofagus. Pemeriksaan gerakan lambung difokuskan pada pengosongan lambung12. Kombinasi tekanan yang rendah dan relaksasi esofagus yang panjang memudahkan terjadinya refluks esofagus5.
f. Saluran cerna bayi baru lahir harus mampu untuk melaksanakan fungsinya, antara lain fungsi digesti dan absorbsi nutrien, mempertahankan keseimbangan cairan, serta fungsi proteksi terhadap toksin dan alergen. Tergantung dari tingkat prematuritasnya, kemampuan ini terbatas. Aktivitas amilase yang diperlukan untuk digesti karbohidrat belum terdeteksi pada prematur dan masih rendah sampai bayi berusia 4 bulan.
g. Absorbsi dan digesti lemak pada neonatus adalah suatu proses yang tidak efisien karena pada bayi baru lahir, terutama prematur, kosentrasi lipase pankreas dan garam empedu sangat rendah12.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian NPT:
1. Energi
Kebutuhan nutrisi pada neonatus diketahui bervariasi menurut berat lahir dan usia kehamilan, cara pemberian, serta perubahan metabolik yang disebabkan oleh penyakit13. Bayi prematur hanya mempunyai sedikit cadangan energi karena kurangnya cadangan glikogen pada hati dan lemak bawah kulit11. Dengan demikian, jika dibandingkan dengan bayi yang matur maka kebutuhan energinya jauh lebih besar, terutama karena pertumbuhannya yang pesat dan imaturitas fisiologiknya13.
Komite nutrisi dari American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa diet optimal untuk bayi prematur yang dapat menyokong pertumbuhan sebanding dengan pertumbuhan intrauterin trimester tiga, tanpa memberikan tekanan pada fungsi metabolik dan ekstretorinya yang imatur14.
Kebutuhan energi BBLSR dibagi menjadi dua komponen penting, yaitu kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh dan kebutuhan untuk tumbuh. Kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh antara lain meliputi metabolisme basal, aktivitas otot, regulasi suhu tubuh SDA (Spesific Dynamic Action), dan ekskresi5,7. Kebutuhan energi untuk tumbuh berhubungan dengan kandungan energi dari jaringan dan tergantung pada komposisi jaringan baru yang disintesa7. Bayi yang mendapat NPT tumbuh pada masukan energi yang lebih rendah, karena kehilangan energi fekal dan SDA lebih sedikit, sehingga mengurangi pelepasan energi4. z
Pemberian energi parenteral 50 kkal/hari telah cukup untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan4,7. Untuk sintesa jaringan, diperlukan 10--35 kkal/kgbb/hari, sedangkan untuk cadangan nutrien jaringan 20--30 kkal/kgbb/hari tergantung dari komposisi jaringan baru tersebut5,7.
Chessex15 dan Zlotkin16 memperlihatkan bahwa dengan pemberian kalori sebanyak 80 kkal/kgbb/hari dengan jumlah nitrogen yang cukup, kecepatan pertumbuhan dan retensi nitrogen yang dicapai sama dengan pertumbuhan intra uterin. Jadi, kebutuhan kalori untuk BBLSR bervariasi antara 90--165 kkal/kgbb/hari5,7 dan akan meningkat pada keadaan peningkatan aktivitas.
2. Jumlah cairan:
Volume cairan ekstraseluler pada bayi prematur lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan5,7,10. Bayi prematur pada minggu pertama sesudah lahir akan kehilangan carian ekstraseluler dengan cepat yang menyebabkan penurunan berat badannya5,9,17. Kebutuhan cairan pada bayi prematur dapat meningkat atau menurun, tergantung pada lingkungannya. Kebutuhan meningkat pada keadaan seperti: memerlukan perawatan dengan radiant warmer, inkubator, fototerapi, mengalami distres pernapasan, keadaan hipermetabolik, diare, atau mendapat pengobatan furosemid. Kebutuhan menurun pada keadaan bayi dirawat dengan doble walled incubator, di ruangan dengan kelembaban tinggi, atau mengalami oliguria18. Tubuh kehilangan cairan melalui jalur renal dan ekstrarenal. Jalur ekstrarenal terdiri atas kehilangan air yang tidak terasa (kehilangan air insensibel) melalui kulit (transpidermal) dan melalui paru. Kehilangan ini meningkat karena aktivitas, stres respirasi, kelembaban udara rendah, atau temperatur tinggi5.
Penelitian pada BBLSR 26--29 minggu kehilangan berat rata-rata pada minggu pertama berkisar 12--15% dari berat lahirnya19. Hal ini karena kehilangan cairan transepidermal, sekunder terhadap stratum korneum yang belum terbentuk sempurna. Masa gestasi maupun masa pascanatal mempunyai efek pada cairan transepidermal4.
Cara efektif mengurangi kehilangan cairan insensibel dengan membungkus bayi, ruangan dengan kelembaban tinggi, memakai incubator dobel walled4,5,18. Apabila bayi dirawat dalam inkubator dengan kelembaban maksimal maka kebutuhan cairannya sama dengan bayi cukup bulan, yaitu 60--80 ml/kgbb/hari, yang bertambah secara bertahap sampai 100--120 ml/kgbb/hari sesudah minggu pertama4. Cairan parenteral awal dapat diberikan Dekstrose 5% atau Dekstrose 10%7. Sebagai acuan pemenuhan kebutuhan cairan pada BBLR dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1: Rekomendasi Kebutuhan Cairan Parenteral Awal untuk Bayi BBLR
Tipe tempat tidur Berat badan
600-800 801-1000 1001-1500 1501-2000
Radiant warmer 120 90 75 65
Incubator 90 75 65 55
Lain-lain 70 55 50 45

Karbohidrat
Glukosa adalah sumber kalori non-protein utama pada nutrisi parenteral20. Glukosa merupakan bahan bakar mutlak untuk metabolisme otak, saraf perifer, retina, sumsum tulang, eritrosit, dan medula renal5,29 dalam bentuk monohidrat, yang tiap gram menghasilkan 3,4 kkal9,10. Sesudah lahir, sebagian BBLSR memerlukan glukosa parenteral untuk mempertahankan kadar gula darahnya. Pemberian 2--4 mg/kgbb/menit glukosa secara bolus diikuti infus glukosa 8 mg/kgbb/menit, dapat mengatasinya22. Namun, menurut Doyle21, pada pertama bayi premature memerlukan 4--6 mg/kgbb/menit glukosa. Penulis lain menyatakan pemberian dimulai dengan 5 mg/kgbb/menit, kemudian ditingkatkan menjadi 14--20 mg/kgbb/menit sesuai toleransi9. Ada yang memulai dengan 8--10 mg/kgbb/menit dan ditingkatkan menjadi 12--15 mg/kgbb/menit23. Sebagai sumber kalori, pemberian glukosa 6--8 mg/kgbb/menit akan menurunkan balans nitrogen negatif dan lipolisis serta mencegah hipoglikemia7. Hipoglikemia berhubungan dengan kerusakan perkembangan saraf yang terjadi kemudian. Untuk mendapatkan jumlah yang cukup dengan risiko hiperglikemia yang minimal, diperlukan 40--45% total kalori dalam bentuk glukosa10,23.
Pemberian glukosa berlebihan menghasilkan hiperglikemia7, yaitu suatu keadaan dimana kadar gula darah > 8 mmol/L dan mulanya terjadi glukosuria4. Tindakan terhadap hiperglikemia adalah menurunkan kecepatan infus dan konsentrasi cairan glukosa yang diberikan. Cara lain dengan memberikan insulin intravena secara kontinyu untuk meningkatkan uptake glukosa jaringan dan mencoba untuk menghambat produksi glukosa endogen4,7. Bila telah diputuskan akan memberikan insulin, maka dianjurkan untuk mulai dari 0,05 U/kgbb/jam24. Namun demikian, pemberian insulin ini masih kontroversial18.
Adanya glukosa intoleran pada BBLSR biasanya berhubungan dengan sepsis, pemberian steroid atau katekolamin, usia < 1 minggu, ketidakstabilan kardiopulmonal, atau insufisiensi pankreas7.

Protein
Protein berperan sebagai sumber asam amino untuk pembangunan semua jaringan tubuh. Berbagai sumber protein telah digunakan dalam bentuk intravena. Namun, yang paling mungkin memberikan bentuk fisiologis adalah asam amino bentuk campuran10,25.
Karena metabolisme yang masih imatur maka bayi prematur membutuhkan semua asam amino esensial yang biasa dibutuhkan bayi yang lebih besar, ditambah sistein, histidin, dan taurin7,18. Taurin disintesa dari sistein dan methionin di akhir masa kehamilan, serta sangat esensial untuk perkembangan otak dan retina. Zelikovic dkk. membuktikan bahwa pemberian NPT dengan asam amino bebas taurin pada prematur BLSR menghasilkan kadar taurin plasma yang rendah.
Jumlah kebutuhan protein dihitung berdasarkan estimasi kebutuhan nitrogen pada kehidupan fetus intrauterin. Fetus dengan kehamilan 28 minggu membutuhkan 350 mg/kgbb/hari nitrogen, sedangkan fetus matur membutuhkan 150 mg/kgbb/hari. Gambaran ini sama dengan asupan protein 2,2 g/kgbb/hari pada neonatus prematur. Jumlah protein ini diasumsikan tidak ada katabolisme asam amino, campuran asam amino yang diberikan ideal, dan cukup kalori non protein untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan dan pertumbuhan7. Walaupun demikian, kebutuhan protein untuk pertumbuhan optimal bayi prematur masih kontroversial10.
Zlotkin17 dan Chessex15 memperlihatkan pertumbuhan yang meningkat sesuai pertumbuhan intrauterin dengan pemberian asupan nitrogen antara 310--481 mg/kgbb/hari. Heird CW27 juga mendapatkan pertumbuhan dan retensi nitrogen yang lebih baik pada pemberian asupan protein 2,5 g/kgbb/hari pada BBLSR14. Pemberian yang berlebihan akan menyebabkan hiperamonemia, metabolik asidosis, dan kholestatik jaundice6,28.
Pemberian asam amino kristalin harus disertai kalori non-protein. Retensi nitrogen akan optimal bila 8% dari kalori diberikan dalam bentuk asam amino, 60% glukosa, dan 32% lemak7. Neonatus prematur memperlihatkan pertumbuhan pada masukan kalori 80 kkal/kgbb/hari dengan asam amino kristalin 2,5 g/kgbb/hari. Pada masukan energi < 80 kkal/kgbb/hari, tidak terjadi kenaikan berat badan walaupun jumlah asupan asam amino ditingkatkan16.
Pemberian asam amino pada bayi prematur dapat dimulai dari hari pertama kehidupan29,30. Balans protein positif akan dicapai dan tidak terbukti adanya toksisitas terhadap protein secara laboratorium30. Dari sediaan asam amino di pasaran, Vamin15 dan Throphamin27 memberikan retensi nitrogen > 70% dari yang diinfuskan sehingga sesuai dengan retensi nitrogen di masa kehidupan intra uterin.

Lemak
Lemak tidak hanya berperan sebagai sumber energi, tetapi juga sebagai pembawa vitamin, menyediakan asam lemak esensial, dan memperbaiki efisiensi glukosa sebagai sumber energi18,31. Emulsi lemak untuk nutrisi parenteral mengandung minyak tumbuhan, biasanya berasal dari minyak bunga matahari18,25. Trigliserol adalah komponen utama emulsi lemak. Trigliserol mengandung rantai panjang jenuh (LCT) atau tak jenuh (MCT). Emulsi lemak yang mengandung LCT dan MCT lebih disukai karena menurunkan ketergantungan terhadap karnitin untuk metabolisme7,31. Di pasaran, emulsi tersedia dalam kemasan 10% yang memberikan 1,1 kkal/ml dan 20% yang memberikan 2,2 kkal/ml28,31. Emulsi lemak 20% lebih menguntungkan karena dapat memberikan 2 kali lipat trigliserida tanpa meningkatkan jumlah fosfolipid. Fosfolipid diduga menghambat lipase lipoprotein31.
Bayi BBLSR mempunyai kapasitas toleransi sangat terbatas terhadap pemberian emulsi lemak karena defisiensi lipoprotein dan karnitin jaringannya31. Pemberian suplemen karnitin terbukti memperbaiki pemakaian lemak32. Lipid diberikan mulai dengan dosis 0,5--1 g/kgbb/hari secara kontinyu selama 24 jam4,7. Selanjutnya, secara bertahap dosis dinaikkan dengan memantau kadar serum trigliserida (dipertahankan di bawah 250 mg/dl). Maksimal pemberian 4 g/kgbb/hari31. Biasanya, 20--40% kalori berasal dari lemak9,23. Lemak dapat diberikan bersama-sama dengan glukosa dan asam amino atau sendiri18,31. Pemberian heparin 1 U/ml akan meningkatkan lipase lipoprotein33 dimana pemberian secara kontinyu akan membantu memelihara kadar trigliserida sekitar 100 mg/dl34.

Vitamin dan Minneral
Bayi prematur mempunyai kemampuan adaptasi yang lebih rendah terhadap vitamin parenteral dibandingkan bayi cukup bulan, sehingga risiko keracunan dan defisiensi lebih tinggi. Pada bayi prematur diperlukan formulasi khusus. Preparat MVI-Prediatric dengan dosis 2 ml/kgbb/hari sampai maksimum 5 ml/kgbb/hari dianggap cukup4. Penambahan preparat MVI-Prediatric ke dalam emulsi lemak akan menurunkan kehilangan retinol sehingga kosentrasi retinol plasma BBLSR akan meningkat35. Komposisi dari vitamin MVI-Prediatrik dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Komposisi vitamin MVI-Prediatric per 5 ml sediaan
Komposisi Jumlah
Vitamin A (IU) 2300
Vitamin B1 (mg) 1.2
Vitamin B2 (mg) 1.4
Niacinamide (mg) 17.0
Panothenic acid (mg) 5.0
Vitamin B6 (mg) 1.0
Vitamin B12 (mg) 1.0
Vitamin C (mg) 80.0
Vitamin D (IU) 400.00
Vitamin E (IU) 7.0
Biotin (ug) 20.0
Folic acid (mg) 0.14
Vitamin K (mg) 0.2

Cairan parenteral pada bayi prematur harus disusun sedemikian rupa agar jumlah mineral sesuai kebutuhan bayi seperti tampak pada tabel 3. Terjadinya presipitasi dari kalsium phospat dalam cairan merupakan masalah dalam pemberian kalsium dan phospat pada bayi premature, sehingga cairan parenteral saat ini sering tidak mengandung jumlah yang adekuat untuk kebutuhan metaboliknya9. Akibatnya, pada pemberian NPT yang lama akan meningkatkan prevalensi dari demineralisasi tulang, penyakit ricketsia, ataupun fraktur9,36. Pemberian infus kalsium dan fosfor dengan ratio 1,7 : 1 akan meningkatkan retensinya37.
Elemen langka, walaupun diperlukan hanya dalam jumlah sangat kecil, mereka memegang peranan yang penting dalam pertumbuhan dan perkembangan4. Empat jenis elemen langka yang rutin diberikan pada NPT adalah tembaga, seng, kromium, dan mangan. Rute ekskresi normal dari elemen langka menjadi pertimbangan pemenuhan kebutuhan. Ekstra seng diberikan bila pasien status diare; tembaga dan mangan dibatasi bila ada kolestatis; dan selenium diberikan bila pemberian NPT dalam jangka panjang (> 6 minggu)4,9. Tabel 3 memperlihatkan mineral dan elemen langka pada bayi prematur yang boleh diberikan.
Tabel 3. Rekomendasi pemberian mineral dan elemen langka pada bayi prematur (jumlah per kgBB per hari) secara intravena
Mineral Jumlah
Natrium 3--5 mmol
Klorida 3--5 mmol
Kalium 1--2 mmol
Kalsium 1,5--2,2 mmol
Fosfor 1,5--2,2 mmol
Magnesium 0,3--0,4 mmol
Seng 6--8 mmol
Tembaga 0,3--0,6 mmol
Selenium 13--25 mmol
Mangan 18--180 nmol
Yodium 8 nmol
Kromium 4--8 nmol
Molibdenum 2--10 nmol

Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral
Teknik Pembelian
Ada dua macam rute pemberian NPT yang sudah dikenal luas, yaitu rute perifer dan rute sentral28,38, namun pada bayi ada satu rute lagi yang bisa diberikan, yaitu rute arteri umbilikalis18. Pada pemberian melalui rute periferal, biasa digunakan vena di tungkai atau di kepala28. Jalur ini dipilih bila pemberian dalam waktu singkat (< 2 minggu), status hemodinamik baik, osmolalitas cairan yang diberikan tidak tinggi, dan tidak ada pembatasan pemberian cairan9.
Pada bayi prematur, pemberian melalui rute perifer sulit untuk memenuhi kebutuhan kalori karena cairan dibatasi tidak melebihi 130 ml/kgbb/hari; konsentrasi dextrose kurang atau sama dengan 12,5%, sehingga kalori yang dapat diberikan adalah 80 kkal/kgbb/hari. Komposisi nutrien yang dapat diberikan melalui jalur perifer dapat dilihat dalam tabel 4.
Tabel 4. Komposisi pemberian NPT melalaui vena perifer
Komponen Jumlah per hari (per kgbb)
Sumber Nitrogen: protein 2,5--3,0 g
Kristalin hidrolisat
Asam amino campuran
Kalori sekitar 75
Glukosa 10-15g
Lemak 0,5-3,0g
Mineral dan elektrolit
Natrium 3-4 mEq
Kalium 2-4 mEq
Kalsium 1-4 mEq
Magnesium 0,25 mEq
Fosfor 1,36 mEq
Zinc 150-300 mEq
Copper 20-40 ug
Vitamin: Multivitamin 1-3 ml/hari
Volume 150 ml

Untuk mendapatkan masukan kalori yang tinggi harus digunakan cairan infus dengan konsentrasi yang tinggi, dengan risiko osmolalitas yang tinggi, lebih dari 1000 mmol Osmol/l. Ini dapat dilakukan dengan jalur vena sentral28. Komposisi yang dapat diberikan melalui vena sentral dapat dilihat dalam tabel 5.
Untuk mencapai vena sentral dapat dengan cara perkutan atau dengan cara pemotongan vena. Venajugularis dan vena subclavia adalah yang paling sering digunakan28,38. Cara perkutan untuk vena subclavia tidak dianjurkan pada bayi karena sering terjadi
komplikasi28. Perawatan yang teratur dan berhati-hati sangat penting pada pemakaian kateter vena sentral agar terhindar dari komplikasi, aman, dan dapat digunakan dalam jangka panjang. Tidak dibolehkan memberikan selain cairan nutrien melalui kateter ini, seperti memberikan darah atau mengambil sampel darah38.
Tabel 5. Komposisi pemberian NPT melalui vena sentral
Komponen Jumlah per hari (per kgbb)
Sumber Nitrogen: protein 2,5-3,0 g
Kristalin hidrosat
Asam amino campuran
Kalori 115-125
Glukosa 20--30 g
Lemak 0,5--3,0 g
Mineral dan elektrolit
Natrium 3--4 mEq
Kalium 2--4 mEq
Kalsium 1--4 mEq
Magnesium 0,25 mEq
Fosfor 1,36 mmol
Zinc 150--300 mEq
Copper 20--40 ug
Vitamin: Multivitamin 1--3 ml/hari
Volume 120 ml

Pemakaian jalur arteri umbikal masih kontroversial, sebagian setuju dan sebagian tidak. Pada kelompok yang setuju, penggunaannya praktis karena lebih mudah melakukannya, terutama pada bayi kecil. Pada kelompok yang tidak setuju, mengemukakan alasan karena banyak terjadi trambosis aorta dan arteri iliaca serta hipertensi portal18. Penggunaan heparin 1 U/ml pada cairan infus mengurangi kejadian phlebitis dan thrombosis pada vena sentral serta perifer39.
Pada prematur BBLSR dapat diberikan NPT secara lengkap mulai dari hari pertama tanpa menimbulkan efek samping dan peningkatan berat badan yang dicapai sesuai dengan pertumbuhan infra uterin seperti yang dilaporkan oleh Gilbertson 40 dan Chessex15. Gilbertson40 memberikan NPT mulai hari pertama dengan dosis ditingkatkan secara bertahap. Komposisinya, Dextrose 5% hari pertama menjadi D 8% hari ke-4; lipid 1 g/kgbb/hari pertama menjadi 3 g/kgbb/hari pada hari ke-4; cairan 83 ml/kgbb/hari pada hari pertama menjadi 150 ml/kgbb/hari pada hari ke-4; asam amino 2,6 g/kgbb/hari. Chessex15 memberikan NPT dengan total kalori nonprotein 80 kkal/kgbb/hari, emulsi lemak 2 g/kgbb/hari, 450 mg/kgbb/hari nitrogen, dan jumlah cairan 150 ml/kgbb/hari. Pemantauan
Bayi yang mendapat NPT perlu perawatan dengan pemantauan yang ketat sehingga mereka biasanya dirawat di ruang intensif7,29. Hilang berat badan atau berat badan tidak naik adalah efek awal asupan kalori yang tidak adekuat. Kenaikan berat badan fetus dalam uterin setiap minggu adalah standar yang dipakai untuk menentukan pertumbuhan pascanatal yang adekuat3,7. Nutrisi yang adekuat mungkin lebih baik ditaksir dari adanya lemak di bawah kulit dan perkembangan otot. Ketebalan lemak kulit
Triceps digunakan untuk estimasi pertumbuhan lemak, dan lingkar lengan atas untuk perkiraan pertumbuhan otot. Monitoring pertumbuhan minimal antara lain berat badan setiap hari, panjang badan setiap minggu, dan lingkar kepala setiap minggu. Pengukuran
Ini harus dicatatat tiap minggu pada kurva pertumbuhan yang sesuai pada bayi premature untuk meyakinkan pertumbuhan yang adekuat. Untuk mendeteksi komplikasi metabolik, sepsis atau mekanik, pemantauan yang ketat harus dilakukan secara priodik dan berkala19.
Tabel 6. Beberapa variabel yang perlu dimonitor pada pemberian NPT
Variabel Frekuensi pemeriksaan per Minggu
Periode awal Periode lanjut
Variabel pertumbuhan
Berat badan 7 7
Panjang badan 1 1
Lingkar kepala 1 1
Lingkar lengan atas 1 1
Variabel metabolisme
Darah atau plasma Elektrolit 3-4 1
Ca, Mg, P 2 1
Status asam basa 2 1
Urea nitrogen 2 1
Albumin 1 1
Tes fungsi hati 1 1
Lemak 1 1
Hemoglobin 2 1
Glukosa urin 2-6/hari 2/hari
Pencegahan dan deteksi infeksi
Observasi klinis 7 7
Lekosit dan hitung jenis atas indikasi atas indikasi
Biakan atas indikasi atas indikasi

Komplikasi
Pada pemberian NPT sering dijumpai komplikasi. Komplikasi dapat berupa infeksi mekanik dan metabolik20,21. Komplikasi infeksi terjadi sehubungan dengan terkontaminasinya bahan infusan saat pencampuran atau akibat kurangnya tindakan aseptik pada saat pemasangan kateter intravena10,20. Komplikasi infeksi adalah yang
Paling umum dan potensial serius (1-5%)9. Komplikasi mekanik berupa pneumotoraks, hidrotoraks, emboli, trombosit, ataupun perforasi pembuluh darah akibat teknik pemasangan yang kurang terampil. Komplikasi mekanik ini lebih sering daripada komplikasi metabolik20. Komplikasi metabolik seperti hiperglikemia ataupun hipoglikemia dapat dihindari dengan pemberian glukosa dosis yang tepat9,20. Hiperamonemia dan azotemia juga bisa ditemukan. Hiperlipidemia dan defisiensi asam lemak essensial sering dijumpai karena pemberian lemak20. Komplilasi paling sering dijumpai pada BBLSR yang mendapat NPT jangka panjang adalah kholestatik jaundice dan osteopenia7. Tabel 7 memperlihatkan komplikasi yang mungkin terjadi pada NPT. Kesimpulan
Pemberian NPT pada bayi prematur bukanlah suatu tindakan yang rutin dilakukan. Pada prematur, BBLSR diberikan NPT selama pemberian peroral belum dapat ditoleransi. Tindakan ini dapat menurunkan angka mortalitas. Pemberian NPT dapat dilakukan secara perifer atau sentral sesuai kondisi bayi. Larutan nutrisi parenteral yang diberikan harus mengandung glukosa, protein, emulsi lemak, dan multi vitamin yang optimal, sehingga tujuan dari pemberian NPT itu dapat tercapai. Monitoring yang ketat harus dilakukan secara periodik dan berkala untuk menghindari komplikasi, baik mekanik, metabolik, ataupun infeksi.
Tabel 7. Komplikasi NPT
Berhubungan dengan kateter
Vena cava superior
Thromboemboli paru
Hipertensi paru
Pneumothoraks
Efusi pleure atau pericardial (ekstravasari cairan)
Aritmia jantung
Trombosis mural (cardial)
Infus intraokardial
Kulit terkelupas
Perdarahan
Flokulasi, prepitasi nutrien
Infeksi
Sepsis staphylococcus
Sepsis Candida
Malassezia furfur
Diphteroids
Sepsis gram negatif
Phlebitis lokal
Kontaminasi cairan
Endokarditis
Elektrolit/mineral
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokalemia
Hipofospatemia
Defisiensi trace mineral (Zn, Cu, Mg, Fe)
Komplikasi Metabolik
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Hiperaminocidemia
Azotemia
Defiseiensi asam lemak esensial
Asidosis metabolik
Hipertrigliseridemia
Hiperphospholipedemia
Komplikasi Sistemik
Kolestasis (disfungsi hepar)
Infiltrasi lemak (liver, monosit, paru, intrapilid)
Perubahan fungsi miokard (penurunan PO4)
Atropi mukosa usus
Disfungsi platelet (intrapilid)
Hemolisis? (intrapilid)
Diuresis osmotik (glucose)
Ricketsia
Koma isosmolar (protein)
Hipoksia (intrapilid)
Toksisitas Aluminium

Daftar Pustaka
1. Markum AH, Monintja HE, Boetjang RF. Prematuritas dan retardasi pertumbuhan dalam: Markuni AH, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. BIKA FKUI. Jakarta, 1991; 224-40.
2. Nelson WE. Prematurity and infra uterine growth retardation. Dalam: Behrman RE, Kliegmen RM, Arvin AM, penyunting. Nelson Textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelpia: WB Saunders Co, 1996; 454-63.
3. Latt SA. Fetal growth and neonatal adaptation. Dalam: Avery ME, Taeusch HW, penyunting. Disease of the Neoborn, Edisi ke-5. Philadelphia: WB Saunders Co, 1984; 43-52.
4. Yu VHY, Monintja HE. Nutrisi parenteral. Dalam: Beberapa masalah perawatan intensif neonatus. Jakarta; FKUI, 1996; 245-69.
5. WHO. Bayi dengan berat lahir rendah. Dalam : Akre J, penyunting. Pemberian makanan untuk bayi. Jakarta, 1990; 127-62.
6. Aminullah A. Penanganan Komprehensif untuk memenuhi kebutuhan bayi kurang bulan. Dalam: Suradi R, Monintja HE, Amalia P, Kusumowardhani D, penyunting. Penanganan Mutahir Bayi Prematur. Naskah lengkap PKB - IKA FK-UI XXXVHI Jakarta: Balai Penerbit FK-UI, 1997.
7. Balint JP, Kliegman RM. Nutritional Support of the Neonate I: Alternate Fulls dan Routes of Administration. Dalam: Cowett RM, penyunting. Principles of perinatal neonatal metabolisme, Edisi ke-2. New York: Springer, 1989; 1153-79.
8. Churella HR, Bachhuber WL, Maclean WC. Survey: Methods of Low Birth Weight Infants. Pediatrics 1985; 76: 243-49.
9. Heyman MB. Specialized nutritional support - enteral and parenteral nutrition. Dalam: Rudolf AM, Hoffman Jl, Rudolf AM, Hoffman Jl, Rudolf CD, penyunting. Pediatrics, edisi ke-20, Sanfransisco Prentice, 1987; 1018-25.
10. Kilbride HW, Bendrof K, Wheeler R. Total Parenteral nutrition. Dalam: Merenstein GB, Gardner SL, penyunting. Handbook of Neonata Intensive Care; edisi ke-3. St. Louis Mosby Year Book, 1993; 207-23.
11. Zlotkin SH, Stalling VA, Pencharz PB. Total parenteral nutrition in children. Pediatr Clin North Am 1985; 32; 381-400.
12. Slater Myer LP, SaslowJG, Sthal GE. Developtment of the gastrointertinal tract. Dalam: Spitzer AR, penyunting. Intensive care of the fetus and neonate. St. Louis: Mosby, 1986; 843-55. '
13. Pereira GR. Balmer D. Feeding the critically ill neonate. Dalam: Splitzer AR, penyunting. Intensive care of the fetus and neonate. St. Louis: Mosby, 1986:823-33.
14. Academy of American Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional need of low birth weight infants. Pediatrics. 1985; 75: 976-86. Dikutip: Balint JP, Kliegment RM, nutritional support of the neonate 1: Alternate full and routes administration, Dalam: Cowett RM, penyunting. Principles of perinatal neonatal metabolisme, Edisi ke-2 . New York: Springer, 1998; 1153-79.
15. Chesssex P, Zebiche H, Pineult M, Lepage D, Dallire L. Effect of amino acid compotition of parenteral solution on nitrogen retention and metabolic response is very low birth weight infants. J Pediatr 1985; 106:111-17.
Secara keseluruhan, ada 40 referensi, tetapi karena keterbatasan tempat kami hanya memuat 15 referensi. Pembaca yang berminat terhadap referensi yang lain dapat menghubungi penulis.